Introducción: La  aplicación de la ergonomía  en los  centros hospitalarios  contribuye no sólo en  la  calidad de la  prestación de servicios de salud, al  mantenimiento de  entornos laborales cómodos y  confortables, a la motivación del equipo de salud, si no también,   a la seguridad del paciente.

Objetivo: Identificar las   condiciones ergonómicas presentes en el entorno de trabajo del servicio de hospitalización de una IPS de Villavicencio (Colombia), que pueden contribuir a la caída de pacientes.

Método: Estudio de caso  con abordaje  cualitativo y   desde la perspectiva  del análisis de la actividad. Datos recolectados mediante  observación participante de las características del entorno de trabajo,   en las actividades: Asistencia en la higiene, movilización y  traslado del paciente  y   por entrevistas semiestructuradas a tres enfermeras jefes, una  jefe coordinadora del departamento de enfermería y la jefe de calidad como actores claves.

Resultados:   Entre las condiciones del entorno de trabajo  que pueden ser  factores   contributivos a  caída de pacientes se encontraron: aspectos organizacionales asociados al  direccionamiento estratégico poco claro y   condiciones ambientales, estructurales y de equipamiento deficientes; observándose  congruencia con los  resultados de otros estudios. Un aspecto importante identificado en  esta investigación, es la diferenciación de las condiciones ergonómicas del entorno de trabajo según el régimen del sistema de  salud al cual pertenece el paciente hospitalizado.

Conclusiones: Es necesario realizar estudios multi e interdisciplinarios con un análisis holístico e incluyente de la problemática, que permita el abordaje del evento adverso por  caída de pacientes, desde la perspectiva ergonómica.